病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .

1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

完整的住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

醫(yī)院收據(jù)是可以醫(yī)保報銷的。醫(yī)保分兩個帳戶，個人帳戶體現(xiàn)在內(nèi)的錢，可以用來在定點藥店買藥，門診費用的支付和住院費用中個人自付部分的支付；統(tǒng)籌帳戶，由醫(yī)保中心管理，參保人員發(fā)生符合當?shù)蒯t(yī)保報銷的費用由統(tǒng)籌帳戶支付。

在就醫(yī)的時候，向定點醫(yī)院出示證明參保身份，在結(jié)帳的時候，該個人自付的部分由自己用或者現(xiàn)金支付，該醫(yī)保報銷的部分由醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算，個人不需要先支付再報銷。

醫(yī)院收據(jù)就是交錢的時候醫(yī)院給的提供相應(yīng)數(shù)額的收據(jù)， 證明已經(jīng)收到付給醫(yī)院的錢，出院的時候，用收據(jù)結(jié)算花多少錢，結(jié)算單上會體現(xiàn)在醫(yī)院花了多少錢。一般的報銷需要醫(yī)院提供四種材料：結(jié)算單、明細、診斷書、病例。

疾病診斷證明出具辦法

為了方便病人就醫(yī)， 在保障病人隱私的同時提高服務(wù)效率， 規(guī)范疾病診斷證明書等證明材料的開具，特作如下規(guī)定： 一、 患者門診、 住院病人疾病診斷證明書開具后應(yīng) 3日內(nèi)在門診服務(wù)臺蓋章 （包括門診休息一個月以上的假條） 二、門診病人就醫(yī)完成后需要出具疾病診斷證明的， 醫(yī)師應(yīng)當核實病人身份 寫疾病診斷證明。一個月以上的假條需有科主任簽字并蓋章確認。門診服務(wù)臺應(yīng)核對疾病 診斷證明書和門診病歷及有效身份證明（駕照、等）后，在門診就診病歷和疾病診 斷證明書上蓋騎縫章。門診醫(yī)師應(yīng)當主動提醒患者及時復診，開具疾病診斷證明并蓋章。 三、原則上不同意補疾病診斷證明，尤其是假條，特殊情況下，確需補病假條時應(yīng)注意： 1.患者就診補假時，診治醫(yī)師必須在門診病歷上寫清楚病情、休假等情況 2.補病假條時，病假條上日期為此次來院就診日期，建議休假時間應(yīng)注明。