基本信息與主訴：完整記錄患者基本信息后，主訴部分突出患者主要痛苦，如 “、腹瀉伴惡心嘔吐 1 天”，明確癥狀及持續(xù)時(shí)間，讓醫(yī)生快速了解核心問題。
現(xiàn)病史詳述：詳細(xì)詢問發(fā)病誘因，如 “患者昨日進(jìn)食不潔食物后約 2 小時(shí)出現(xiàn)”。特點(diǎn)需描述清晰，包括疼痛部位（如 “臍周疼痛明顯”）、性質(zhì)（絞痛、脹痛等，“呈持續(xù)性絞痛”）、程度（輕度、中度、重度，可通過患者主觀感受及表情判斷）。腹瀉情況要記錄大便次數(shù)、性狀（水樣便、稀便、膿血便等，“腹瀉 5 次，為水樣便”）、有無特殊氣味。惡心嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀也需記錄，“嘔吐 3 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物”。
體格檢查要點(diǎn)：醫(yī)生重點(diǎn)檢查腹部。視診觀察腹部外形是否正常，有無膨隆或凹陷；觸診判斷有無壓痛、反跳痛及肌緊張，“腹部平坦，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張”；聽診腸鳴音，記錄其活躍程度，“腸鳴音亢進(jìn)，約 10 次 / 分”。同時(shí)測(cè)量生命體征，判斷有無脫水導(dǎo)致的血壓下降、心率加快等情況。
診斷與檢查：根據(jù)癥狀、體征，初步診斷為急性腸胃炎。為進(jìn)一步明確病因，可能建議患者進(jìn)行血常規(guī)、便常規(guī)檢查。病歷單會(huì)記錄檢查項(xiàng)目及初步診斷結(jié)果，如 “血常規(guī)待回報(bào)，初步診斷：急性腸胃炎”。
與醫(yī)囑：方案包括，如開具止瀉藥（蒙脫石散）、抗感染藥（若考慮感染）、調(diào)節(jié)腸道菌群等，明確用法用量。同時(shí)囑咐患者暫時(shí)禁食數(shù)小時(shí)，待癥狀緩解后逐漸恢復(fù)清淡飲食，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，預(yù)防脫水，若癥狀持續(xù)不改善或出現(xiàn)發(fā)熱、膿血便等需及時(shí)復(fù)診。