基本信息記錄：門診病歷單首要記錄患者基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。這些信息不僅用于準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，還能在必要時(shí)方便醫(yī)院與患者或家屬溝通，為后續(xù)診療及隨訪提供基礎(chǔ)。
癥狀描述：患者自述癥狀至關(guān)重要。對(duì)于感冒患者，會(huì)詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間，如 “3 天前開(kāi)始出現(xiàn)不適”。常見(jiàn)癥狀包括發(fā)熱，需明確體溫?cái)?shù)值，如 “體溫達(dá) 38.5℃”；咳嗽，描述咳嗽性質(zhì)，是干咳還是伴有咳痰，若有痰，需記錄痰液顏色、性狀與量，像 “咳嗽頻繁，伴有少量白色黏痰”；流涕，說(shuō)明鼻涕是清涕還是黃涕，“流清涕，量較多”；以及是否有、乏力、肌肉酸痛等全身性癥狀，“自覺(jué)，全身肌肉酸痛，乏力明顯”。
體格檢查：醫(yī)生會(huì)進(jìn)行體格檢查。查看咽部，記錄有無(wú)充血、，扁桃體是否腫大，“咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大”。肺部聽(tīng)診，判斷有無(wú)異常呼吸音，“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”。測(cè)量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，這些數(shù)據(jù)對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度有重要意義。
診斷依據(jù)：綜合患者癥狀、體征，結(jié)合流行病史（近期是否處于感冒高發(fā)季節(jié)、有無(wú)接觸感冒患者等），醫(yī)生做出診斷。如 “結(jié)合患者癥狀、體征及近期流感流行情況，診斷為上呼吸道感染（普通感冒）”。
建議：病歷單會(huì)明確方案，開(kāi)具名稱、劑量、用法，如 “給予復(fù)方氨酚烷胺膠囊 1 粒，口服，每日 2 次；氨溴索口服液 10ml，口服，每日 3 次”，并告知患者注意休息，多飲水，保證充足睡眠，一般一周左右可康復(fù)，若癥狀加重或持續(xù)不緩解需復(fù)診。