病歷書寫的基本要求是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

1、客觀

是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容。

2、真實(shí)

是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。

3、準(zhǔn)確

是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。

4、及時(shí)

是醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。

5、完整

是醫(yī)師詢問病史、查體要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。

6、規(guī)范

是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。

病歷書寫的重要性

病歷是醫(yī)療工作的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，有必要重視關(guān)于病歷的書寫。

書寫病歷是臨床實(shí)踐中十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。