尊敬的______校領導：

您好！我是______學校______級______班的______（學籍號：____________）。

現(xiàn)因________需要申請休學；根據(jù)________的規(guī)定，申請休學期限為______年，自______年____月____日至______年____月____日。

附：醫(yī)院相關診斷病歷證明

望校領導及老師能夠給予批準！謝謝！

此致

敬禮!

申請人：________（簽字）

日期：______年___月___日