1.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）條明確規(guī)定： “病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。”

2.綜合整理，病歷的定義可歸納為：

①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄；

②是醫(yī)療活動(dòng)過程中經(jīng)過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

③并不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時(shí)性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單。報(bào)告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會(huì)歸入病案保存）；

④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?

⑤具備法律效應(yīng)。

病歷發(fā)展簡(jiǎn)史：

公元前6世紀(jì)，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內(nèi)的祭司們將診治的每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案，作為個(gè)人病歷妥善保管起來。

公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。

19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。

20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。

S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；

O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等；

A（Assessment）：即臨床診斷以及對(duì)過程的分析與評(píng)價(jià)；

P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

（備注：發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的巧合：與醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來的。）

入院病史的收集：詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。