病歷（case history）是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。