病歷發(fā)展簡史：

公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。

公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現(xiàn)兩個目標：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。

19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。

20世紀60年代，Weed改進了病歷的結構，他提出以問題為中心的病歷結構SOAP。

S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；

O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養(yǎng)結果、血藥濃度監(jiān)測值等；

A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；

P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。

（備注：發(fā)現(xiàn)一個有意思的巧合：與醫(yī)學的發(fā)展史是關聯(lián)起來的。）

一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。

既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 .

生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。

一般情況：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。