病歷（case history）是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學，熱心鉆研醫(yī)術(shù)，從名師公孫光學得“妙方”、“方案”，并從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫(yī)術(shù)日漸精深。在長期的行醫(yī)的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的（由于醫(yī)生記憶不準，常常會給帶來困難）。淳于意想到了一個好辦法——在就醫(yī)中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來；同時，把的和死亡的病例也詳細記錄。經(jīng)過一段時間的實踐，淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫(yī)生爭相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫(yī)生稱之為“病歷”。

一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術(shù)史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 .