病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

近現(xiàn)代，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、、護(hù)理的過(guò)程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見(jiàn)。病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。

手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，手術(shù)日期，手術(shù)名稱(chēng)，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)的基本內(nèi)容：患者姓名、年齡、性別、門(mén)診號(hào)/住院號(hào)；診斷名稱(chēng)；病情介紹（接診時(shí)間、主訴、診療經(jīng)過(guò)，療效、目前狀況等出院病人還應(yīng)注明出院時(shí)間）；醫(yī)生建議（指后續(xù)措施，病休、康復(fù)建議等）；醫(yī)生簽名和開(kāi)具日期。