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診斷證明書(shū)的種類如此之多,用途如此之廣,更加要求醫(yī)院對(duì)開(kāi)具的醫(yī)生做出更加嚴(yán)格、規(guī)范的管理。醫(yī)生嚴(yán)格恪守自己的職業(yè)道德,對(duì)開(kāi)具的每一個(gè)診斷證明書(shū)負(fù)責(zé),對(duì)病人的健康負(fù)責(zé),以促進(jìn)社會(huì)關(guān)系的和諧穩(wěn)定。
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計(jì)劃中的全部記錄和總結(jié),它反應(yīng)了疾病的全過(guò)程,包括病人的發(fā)病,病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計(jì)劃。完整病歷是確定診斷、制定和預(yù)防措施的依據(jù),也是臨床、教學(xué)、科學(xué)研究的真實(shí)可靠的素材,更是重要的法律依據(jù)。編寫(xiě)系統(tǒng)而完整的病歷是醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能,臨床醫(yī)師必須努力學(xué)習(xí),以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度,進(jìn)行病歷的采集和編寫(xiě)。
既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。
其內(nèi)容主要包括:
(1)既往一般健康狀況。
(2)有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對(duì)診斷不肯定者,簡(jiǎn)述其癥狀。
(3)有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過(guò)敏史等 。