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現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。
其內(nèi)容主要包括:
(1)起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。
(2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。
(3)伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說明。
(4)對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及復(fù)發(fā)的情況。
(5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。
(6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。
(7)發(fā)病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。
其內(nèi)容主要包括:
(1)既往一般健康狀況。
(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對(duì)診斷不肯定者,簡(jiǎn)述其癥狀。
(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 。
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