門(mén)診病歷:
1、門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公(自)費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。
2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。
3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時(shí)可有所側(cè)重,對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。
4、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。
5、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名。
6、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。
7、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí),由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。
8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。
9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此,醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
能不能開(kāi)假條,開(kāi)多長(zhǎng)時(shí)間的假條,是在家休養(yǎng)的全休,還是堅(jiān)持上班的半休,這主要取決于病情:
1、發(fā)燒感冒,雖然病情不重,但是為了防止病毒傳播,還是應(yīng)該在家休養(yǎng)3-5天;
2、腹瀉,發(fā)作期無(wú)法工作,但是好得快,只需要在家休養(yǎng)1-3天;
3、跌打損傷,如果情況不嚴(yán)重可以帶支具堅(jiān)持上班,半休1周即可;
4、開(kāi)刀手術(shù)出院的病人,在家全休1個(gè)月或許也不為過(guò)。
以上說(shuō)的是一般情況,真到了開(kāi)假條的時(shí)候,醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者自身的情況來(lái)決定休息天數(shù)。
在我們的工作生活一旦生病就需要請(qǐng)假。但是無(wú)論是醫(yī)院還是學(xué)校都有自己的規(guī)章制度,長(zhǎng)時(shí)間不出席就需要我們?nèi)メt(yī)院開(kāi)病假條。具體操作時(shí)各醫(yī)院應(yīng)參考勞動(dòng)法結(jié)合醫(yī)院自身規(guī)章制度酌情開(kāi)具病假條。更多相關(guān)知識(shí)您可以免費(fèi)咨詢我們。