大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計劃中的全部記錄和總結，它反應了疾病的全過程，包括病人的發(fā)病，病情演變、轉歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定和預防措施的依據，也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材，更是重要的法律依據。編寫系統而完整的病歷是醫(yī)師必須掌握的一項基本技能，臨床醫(yī)師必須努力學習，以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，進行病歷的采集和編寫。

現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。

其內容主要包括：

（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及復發(fā)的情況。

（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

接身體的各系統詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系?，F病史以外的本系統疾病也應記錄。

①呼吸系統：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結核患者密切接觸史。

②循環(huán)系統：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

③消化系統：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、、腹瀉、；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、。

⑤血液系統：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內分泌及代謝系統：食欲亢進；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。

⑦神經精神系統：、頭暈、暈厥；、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑧運動系統：關節(jié)疼痛、運動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

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