病歷的范圍包括基本資料
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條規(guī)定,病歷的基本資料包括:
1.門診病歷;
2.住院志;
3.體溫單;
4.醫(yī)囑單;
5.化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告);
6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料;
7.特殊檢查同意書;
8.其他相關(guān)材料。
這些資料都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中必須記錄的,對于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有重要的意義。
門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報(bào)告單。住院志指患者入院時(shí)的記錄,主要有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目,有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄,有初步診斷和意見等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。
醫(yī)院的主觀性病歷資料和法院的副卷是一樣的,也是不允許患者查看和復(fù)的,患者可以要求復(fù)印病歷,但是僅于客觀性病歷,如門診病歷、住院日志、體溫單燈這些資料,討論記錄、會(huì)診記錄這些主觀性病歷資料是不允許患者看的.
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計(jì)劃中的全部記錄和總結(jié),它反應(yīng)了疾病的全過程,包括病人的發(fā)病,病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計(jì)劃。完整病歷是確定診斷、制定和預(yù)防措施的依據(jù),也是臨床、教學(xué)、科學(xué)研究的真實(shí)可靠的素材,更是重要的法律依據(jù)。