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電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務,其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括:
①病人的姓名、性別等自然信息。
②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。
③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。
④醫(yī)師為病人所做的各種記錄。
⑤對病人的護理記錄等。
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計劃中的全部記錄和總結(jié),它反應了疾病的全過程,包括病人的發(fā)病,病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定和預防措施的依據(jù),也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材,更是重要的法律依據(jù)。
全套病歷是指醫(yī)療活動過程中,對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄總和。這些記錄包括但不限于病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、出院小結(jié)、出院記錄、醫(yī)囑單等。全套病歷是對采集到的資料進行歸納、整理、綜合分析,并按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。它不僅是診斷疾病的依據(jù),也用于醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等多個領域。