住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫，而是根據(jù)實際工作的具體情況適當(dāng)增減。每一個新收的病人，醫(yī)生都要在24小時內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。

病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當(dāng)天寫首次病程記錄，第二天寫主任醫(yī)師查房記錄，第三天寫主治醫(yī)生查房記錄（若本來就是主治或者副主任，可先寫主任查房、副主任查房，普通查房），第四天寫普通查房記錄。后面根據(jù)病情來，病情重的每天都需要寫查房記錄，病情輕的可以隔3天寫一次。

凡是住院的患者，均是可以查到病歷資料的，一般的醫(yī)院保存住院病歷，可以在20到30年左右的時間，但是需要根據(jù)醫(yī)院的級別不同，所處的地市不同，對于病歷保存時間的要求也不一樣，建議你可以攜帶你本人的身份證去，當(dāng)?shù)匾蛔≡横t(yī)院的檔案室，進(jìn)行提取病歷，可以取得你的病歷資料。

病歷書寫規(guī)范：

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等；

2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目；

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。

綜上所述，病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。