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病歷書寫內(nèi)容如下:(1)患者自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化,新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變,并發(fā)癥的發(fā)生等。(2)特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷,操作的經(jīng)過情況,療效及其反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由。(3)病情分析及今后診療意見和計劃。(4)本科各級醫(yī)師對診斷及的意見。(5)他科會診的意見。(6)病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。(7)原診斷的修改、補充以及新診斷的確定,并說明其根據(jù)。(8)對住院時間較長的患者,應(yīng)定期作出階段小結(jié)。
患者在住院期間出現(xiàn)其他科情況,經(jīng)有關(guān)科會診同意轉(zhuǎn)科后,應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由、本科診斷、目前情況及措施,以供轉(zhuǎn)入科室參考。當患者由其他科轉(zhuǎn)入時,應(yīng)書寫入科記錄,將患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前病情及轉(zhuǎn)入時問診及檢查結(jié)果作摘要記錄,重點寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。
凡是住院的患者,均是可以查到病歷資料的,一般的醫(yī)院保存住院病歷,可以在20到30年左右的時間,但是需要根據(jù)醫(yī)院的級別不同,所處的地市不同,對于病歷保存時間的要求也不一樣,建議你可以攜帶你本人的身份證去,當?shù)匾蛔≡横t(yī)院的檔案室,進行提取病歷,可以取得你的病歷資料。