病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

復(fù)印病歷需要提供的證件和資料:

①申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

②申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;

③申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料:

勞動(dòng)者可依法享受休息和休假的權(quán)利，勞動(dòng)者因患病需要休病假的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據(jù)勞動(dòng)者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數(shù)，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章。

醫(yī)院病歷保存多久？

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1.住院病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任;

2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年;

3.由患者保存的門診病歷，包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號(hào)票根等，這些患者一定要妥善保管。