新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。

3、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時完成。

勞動者可依法享受休息和休假的權(quán)利，勞動者因患病需要休病假的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據(jù)勞動者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數(shù)，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。