病歷書寫應按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復制粘貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

怎樣可以開具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復印病歷，讓當時的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明，應到具有資質的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號，經門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

患者本人復印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復印手續(xù)并交納復印費。患者住院期間的病歷也是可以復印的。允許復印病歷應選擇那些與病情有關的資料，否則一份住院幾個月的病歷如全盤復印下來很可能有相當部分是無用的，造成不必要的花費，因此復印前不妨先向專家咨詢一下。復印和查封病歷時，醫(yī)患雙方應同時在場，以保證其公平、公開、有效和真實。復印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應在封口處簽字或蓋章。