病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)必須有兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)之內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)完成。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

患者本人復(fù)印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費(fèi)?；颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個(gè)月的病歷如全盤復(fù)印下來很可能有相當(dāng)部分是無用的，造成不必要的花費(fèi)，因此復(fù)印前不妨先向?qū)＜易稍円幌?。?fù)印和查封病歷時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)同時(shí)在場(chǎng)，以保證其公平、公開、有效和真實(shí)。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。