出院記錄于病員出院后24小時內完成。內容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應在病員死亡后24小時內完成，除寫病歷摘要，經過外，應記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因，上述兩項記錄均由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務部門，向醫(yī)務人員說明需要開具病例證明的需求。

2.醫(yī)務人員會要求患者或患者家屬提供相關的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。

3.醫(yī)務人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務人員會根據需要，開具相應的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。

醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。