新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料：

1.住院患者的病程記錄、會(huì)診意見等病歷資料原件；

2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等病歷資料原件；

3.對(duì)醫(yī)療器械、藥品等物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。

病假開證明的方法是：

1、要請(qǐng)病假可以拿著病歷找醫(yī)院門診辦公室去寫疾病證明，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章；

2、其中病例證明中應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院名稱、疾病證明書、患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)、住院號(hào)等、工作單位、診斷情況、就診科室、醫(yī)囑及建議、醫(yī)師簽字以及年月日；

3、另外要注意，未蓋病假證明專用章無效。同時(shí)應(yīng)該要注明請(qǐng)病假的天數(shù)。