新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書(shū)寫(xiě)或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書(shū)寫(xiě)病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括:門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄出院 記來(lái)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊市療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

醫(yī)院病歷證明的開(kāi)具需要的材料：

1.住院患者的病程記錄、會(huì)診意見(jiàn)等病歷資料原件；

2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等病歷資料原件；

3.對(duì)醫(yī)療器械、藥品等物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。

醫(yī)院病歷證明的開(kāi)具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門(mén)，向醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明需要開(kāi)具病例證明的需求。

2.醫(yī)務(wù)人員會(huì)要求患者或患者家屬提供相關(guān)的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時(shí)間等。

3.醫(yī)務(wù)人員會(huì)核對(duì)患者的病歷，確認(rèn)診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)需要，開(kāi)具相應(yīng)的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復(fù)印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷賠償、法律訴訟等用途。