新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因，上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

診斷證明書怎么寫？ 1、檢查診斷為： 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，門診隨訪。必須是縣級和縣級以上的醫(yī)院出的證明才會(huì)有效，不要找個(gè)小醫(yī)院寫，一定要加蓋醫(yī)療專用章。日期。每個(gè)醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣，而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個(gè)醫(yī)院都有專用的“疾病診斷證明書” 。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料：

1.住院患者的病程記錄、會(huì)診意見等病歷資料原件；

2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等病歷資料原件；

3.對醫(yī)療器械、藥品等物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。