出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因，上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

病歷書寫應(yīng)當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

醫(yī)院病歷保存多久？

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1.住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責任;

2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年;

3.由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。

患者本人復(fù)印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費。患者住院期間的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個月的病歷如全盤復(fù)印下來很可能有相當部分是無用的，造成不必要的花費，因此復(fù)印前不妨先向?qū)＜易稍円幌隆?fù)印和查封病歷時，醫(yī)患雙方應(yīng)同時在場，以保證其公平、公開、有效和真實。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。