新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認真地書寫。實習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求：

1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。

3、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時完成。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門，向醫(yī)務(wù)人員說明需要開具病例證明的需求。

2.醫(yī)務(wù)人員會要求患者或患者家屬提供相關(guān)的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。

3.醫(yī)務(wù)人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)需要，開具相應(yīng)的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復(fù)印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。