《病歷書寫基本規(guī)范》
條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
醫(yī)學(xué)診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是醫(yī)生根據(jù)病情為病人開具的各種診斷醫(yī)療文書生效的后憑證，是作為司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等診斷證明的依據(jù)之一，維護(hù)著醫(yī)生和病人雙重的合法權(quán)益，并直接反映了醫(yī)院的診療水平。
醫(yī)學(xué)診斷證明內(nèi)容：主要包括患者姓名、性別、年齡，臨床診斷、診療建議等。
此外，醫(yī)療機構(gòu)出具的出生、死亡等證明文件也屬于醫(yī)學(xué)診斷證明。
具體要求：診斷證明書必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字，再有醫(yī)院有關(guān)部門審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。
出院證明就是一個病人需要住醫(yī)院，那么就要在門診讓醫(yī)生診斷，如果病人需要住院，醫(yī)生會給你辦理入院手續(xù)，然后拿著住院手續(xù)到病房，護(hù)士會給你安排病床，建立住院病歷，進(jìn)行，經(jīng)過住院病人痊愈，需要出院，出院時主治醫(yī)生會給開出院證明，就可以出院了。出院證明紙質(zhì)版一般在你出院的當(dāng)天醫(yī)生會給你，如果你需要電子版的話自己掃描一份就可以了。
如果由于身體原因,無法正常參加體能測試,可以申請辦理緩測或者免測。體能測試的免測證明一定要到當(dāng)?shù)氐娜壖椎柔t(yī)院去出具證明。攜帶自己的身份證,在相關(guān)的門診進(jìn)行診斷。診斷之后,確實不能參加體能測試的,檢測人員要填寫《免于執(zhí)行國家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)申請表》。
孕期重要的抽血檢查
HCG血檢：為了檢測懷孕的準(zhǔn)確性，一般醫(yī)生建議做血HCG早孕檢查，其準(zhǔn)確率在99%以上。
血常規(guī)檢查：整個孕期，大約需驗血常規(guī)3-4次。血常規(guī)是比較基本的血液檢驗，主要檢驗血液的細(xì)胞部分(包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板)。血常規(guī)檢查，可以判斷身體是否有感染、是否貧血、是否有血液疾病的可能。
血型檢查：如果寶爸是A型、B型或AB型血，寶媽是O型血，那么，寶寶就有可能患有ABO溶血病。如果男女Rh血型不合，也可能發(fā)生寶寶溶血現(xiàn)象。當(dāng)寶媽為Rh陰性，醫(yī)院還要預(yù)先備好Rh陰性的血液。有需要時，能夠及時輸血。
做B超檢查前注意事項：
1．心臟超聲：應(yīng)休息片刻后脫鞋平臥于檢查床上，解開上衣鈕扣，暴露胸部，讓醫(yī)生檢查。
2．消化系超聲：探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。如腹腔的肝、膽、胰的探測前3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1天晚吃清淡飲食，當(dāng)天需空腹禁食、禁水。病人如同時要作胃腸、膽道X線造影及胃鏡檢查時，超聲波檢查應(yīng)在X線造影前進(jìn)行，或在上述造影3天后進(jìn)行。
3．婦科檢查：如檢查盆腔的子宮及其附件、膀胱、等臟器時，檢查前需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲開水1000毫升左右，檢查前2～4小時不要小便。
4．孕期檢查：懷孕期間應(yīng)注意不要濫查B超，可能致胎兒畸形。醫(yī)院在收取這些費用后，有責(zé)任、有義務(wù)告訴孕婦及家人，待產(chǎn)小孩除了衛(wèi)生部要求必須檢出的畸形之外，到底還存在哪些缺陷。對這些缺陷，若醫(yī)院沒有檢查出，或者沒有履行告知義務(wù)，醫(yī)院就是失職，就應(yīng)該承擔(dān)一定的責(zé)任。要是在做完B超的前提之下，使孩子出生后醫(yī)院才告訴耳朵等部位有缺陷，則對生育者來說是一種極大的傷害。
5．眼：檢查時將被檢眼閉合，非受檢眼平視天花板，下頜微微上翹，使瞳孔位于中心位置。檢查中不要揉眼，以免檢查用的油性液體流入眼內(nèi)，損傷眼睛。