病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門(mén)診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

怎樣可以開(kāi)具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復(fù)印病歷，讓當(dāng)時(shí)的主治醫(yī)生幫助開(kāi)疾病診斷證明書(shū)。如果是門(mén)診，需要帶著門(mén)診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開(kāi)疾病診斷證明書(shū)。開(kāi)病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號(hào)，經(jīng)門(mén)診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具診斷證明并蓋章即可。

醫(yī)院病歷保存多久？

根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

1.住院病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任;

2.在醫(yī)院建立檔案的門(mén)診病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年;

3.由患者保存的門(mén)診病歷，包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號(hào)票根等，這些患者一定要妥善保管。

患者本人復(fù)印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書(shū)，到醫(yī)院主管部門(mén)辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費(fèi)。患者住院期間的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個(gè)月的病歷如全盤(pán)復(fù)印下來(lái)很可能有相當(dāng)部分是無(wú)用的，造成不必要的花費(fèi)，因此復(fù)印前不妨先向?qū)＜易稍円幌?。?fù)印和查封病歷時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)同時(shí)在場(chǎng)，以保證其公平、公開(kāi)、有效和真實(shí)。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。