病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因，上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

診斷證明書怎么寫？ 1、檢查診斷為： 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，門診隨訪。必須是縣級(jí)和縣級(jí)以上的醫(yī)院出的證明才會(huì)有效，不要找個(gè)小醫(yī)院寫，一定要加蓋醫(yī)療專用章。日期。每個(gè)醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣，而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個(gè)醫(yī)院都有專用的“疾病診斷證明書” 。

勞動(dòng)者可依法享受休息和休假的權(quán)利，勞動(dòng)者因患病需要休病假的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據(jù)勞動(dòng)者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數(shù)，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章。