《病歷書寫基本規(guī)范》

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

法律分析：診斷證明

患者姓名：李某 ，性別男 ，年齡33 歲，身份證號：××××××，家住××市××區(qū)，由于飲食不注意，于2019年12月20日住院，于2020 年 1月1日經診斷為 腸胃炎，已經住院10天，但未完全康復，身體還很虛弱，不適宜繼續(xù)上學，如果繼續(xù)上學，學校餐廳飲食可能不夠清淡，會造成反彈，此病需要有人在身邊照顧，發(fā)生問題需緊急送往醫(yī)院建議服用適當后須適當在家休息，本院為正規(guī)三甲醫(yī)院，情況屬實，特此證明。

×××××××

xxxx年x月x日

法律依據(jù)：《中華人民共和國勞動法》第二十六條有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同，但是應當提前三十日以書面形式通知勞動者本人：（一）勞動者患病或者非因工負傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作的；（二）勞動者不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的；（三）勞動合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原勞動合同無法履行，經當事人協(xié)商不能就變更勞動合同達成協(xié)議的。

孕期重要的抽血檢查

HCG血檢：為了檢測懷孕的準確性，一般醫(yī)生建議做血HCG早孕檢查，其準確率在99%以上。

血常規(guī)檢查：整個孕期，大約需驗血常規(guī)3-4次。血常規(guī)是比較基本的血液檢驗，主要檢驗血液的細胞部分(包括紅細胞、白細胞、血小板)。血常規(guī)檢查，可以判斷身體是否有感染、是否貧血、是否有血液疾病的可能。

血型檢查：如果寶爸是A型、B型或AB型血，寶媽是O型血，那么，寶寶就有可能患有ABO溶血病。如果男女Rh血型不合，也可能發(fā)生寶寶溶血現(xiàn)象。當寶媽為Rh陰性，醫(yī)院還要預先備好Rh陰性的血液。有需要時，能夠及時輸血。

開具門診診斷證明書業(yè)務須知

一、患者本人應持相關單位注明所辦具體事項的介紹信原件來辦理門診診斷證明;

二、具有確定診斷的出院患者及非首次開具診斷證明的門診患者，在手續(xù)齊全情況下醫(yī)生均可予以開具;未住過院且首次開具診斷證明的門診患者，請掛專家號，辦理門診診斷證明書;

三、患方持醫(yī)生開具的診斷證明書到一站式服務中心加蓋診斷證明專用章，介紹信由病案工作人員回收留存管理;

四、出院及門診診斷證明只開具疾病診斷，不開具無精神疾病或精神正常診斷，復工復學、民事/刑事鑒定等證明或鑒定意見書見司法鑒定科辦理流程;

五、患者因辦理病退、保險等事項，持相關單位制作的固定格式文書，要求在其中填寫診斷并加蓋診斷公章的，按照上述關于開具診斷證明書的規(guī)定執(zhí)行，但該文書于中文，需將該文書復印件存檔。