日常病程記錄是指對患者住院期間,連續(xù)性記錄,由醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時,首先表明記錄日期,另起一行記錄具體內容。對病?;颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴,入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
病歷封存的程序,如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權的人,應當持病人的有效身份證件的復印件,并在復印件背后由病人親筆寫的授權委托書,委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請人與病人之間的親屬關系,醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復印和封存病歷,除上述證明外,還應當持病人親屬身份證復印件及其授權委托書。
住院志是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內入出院記錄,24小時內入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內完成。