手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等。

特殊檢查，特殊同意書是指在實施特殊，特殊檢查前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊的相關情況，特殊項目名稱，目的，可能出現的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

復印的病歷應當編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內容應由醫(yī)院加蓋確認章，其他病歷可以是騎跨章，封存的病歷應當在信封的三條縫都貼上封條，封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內容，頁數。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復印件，由醫(yī)院蓋章確認。