上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，補充的病史和特征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。

手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。

條 死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變，搶救經過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。