上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀(jì)錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件，并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項是復(fù)印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。