日常病程記錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。

條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章，封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復(fù)印件，由醫(yī)院蓋章確認(rèn)。