婚姻、月經及生育史：（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數(shù)、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

入院診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。

記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。

復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應重復檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。