主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ；不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。