初診病人病歷中應含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現應重復檢查，并注意新發(fā)現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

醫(yī)療方面：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質量。

在日常辦公或學習中有時生病請假會需要開具住院證明，住院證明怎么開。

1.住院證明一般包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、出院證明。

2.現在電子病歷都會給別人保留一段時間，去打印病歷時，會把出院證明打出來。

3.如果是手寫的病例，可以找主治醫(yī)生，說明原因后再寫一份。

4.只要住過院，醫(yī)生就一定會給開住院證明。但有時不要，醫(yī)生就不給開。

5.要明確給醫(yī)生說要住院證明，醫(yī)生一定會給開，沒有醫(yī)生不愿意給自己的住院病人開住院證明。