初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。

醫(yī)療方面：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

在日常辦公或?qū)W習(xí)中有時(shí)生病請(qǐng)假會(huì)需要開(kāi)具住院證明，住院證明怎么開(kāi)。

1.住院證明一般包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、出院證明。

2.現(xiàn)在電子病歷都會(huì)給別人保留一段時(shí)間，去打印病歷時(shí)，會(huì)把出院證明打出來(lái)。

3.如果是手寫(xiě)的病例，可以找主治醫(yī)生，說(shuō)明原因后再寫(xiě)一份。

4.只要住過(guò)院，醫(yī)生就一定會(huì)給開(kāi)住院證明。但有時(shí)不要，醫(yī)生就不給開(kāi)。

5.要明確給醫(yī)生說(shuō)要住院證明，醫(yī)生一定會(huì)給開(kāi)，沒(méi)有醫(yī)生不愿意給自己的住院病人開(kāi)住院證明。

異地住院辦理住院備案手續(xù)：是由參保人或代辦人到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》，憑本人身份證復(fù)印件、市社會(huì)保障卡、本次急病住院疾病診斷證明書(shū)等資料，在參保人入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，為參保人辦理急病異地住院備案手續(xù)。