醫(yī)師出具醫(yī)學診斷證明的原則：醫(yī)師必須親自診查患者并有醫(yī)院的相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果后方可出具醫(yī)學診斷證明書。醫(yī)學診斷書應(yīng)客觀、，每項診斷都應(yīng)具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理意見也應(yīng)在病歷中記載備查。

入院記錄 診斷證明一般只有兩行，行為臨床診斷，對病人的病情進行描述，給予說明，第二行為處理意見。 但是開具診斷證明的時候一定要注意，必須是縣級以上的醫(yī)院出具才具有效果，而且要加蓋醫(yī)療專用章和日期，對于一些小醫(yī)院開具的診斷證明是不被承認的。 許多單位，如果請假就需要診斷證明，可見，診斷證明對于我們的生活和工作來說還是非常重要的。 雖然診斷證明只有廖廖的幾十個字，但是它的作用卻不小，對于調(diào)劑我們的工作時間具有非常重要的作用。

醫(yī)院單通常包括以下幾個主要部分：患者信息、醫(yī)生信息、名稱、劑量和用法。首先，患者信息包括患者的姓名、性別、年齡和聯(lián)系方式，以確保正確歸屬。其次，醫(yī)生信息包括醫(yī)生的姓名、執(zhí)業(yè)證號和聯(lián)系方式，以便患者在需要時與醫(yī)生進行溝通。部分列出了醫(yī)生開具的具體，包括的通用名稱、品牌名稱、規(guī)格和數(shù)量。劑量和用法部分描述了患者應(yīng)該按照何種方式使用，包括每次劑量、頻率、服用時間和持續(xù)時間。此外，有時還會包含醫(yī)生的簽名和日期，以確保的合法性和有效性。

門診病歷1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。

2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

3、復診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。

6、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行、落實預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。

3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。

4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。

6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

關(guān)鍵字：過程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險）