醫(yī)院里面的病案室是：即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進(jìn)行分類、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報(bào)，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。

現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：

（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。

（4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及復(fù)發(fā)的情況。

（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。

①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結(jié)核患者密切接觸史。

②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、、腹瀉、；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、。

⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：、頭暈、暈厥；、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

（1）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。

（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

（3）從事過的職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。