病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請假專用的證明,去醫(yī)院看病掛號對應(yīng)相應(yīng)的病情會給你開。
法律依據(jù):
《醫(yī)療事故處理條例》 第五十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定,有下列情形之一的,由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正,給予警告;對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重的,由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書:
(一)承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)沒有正當(dāng)理由,拒絕進(jìn)行尸檢的;
(二)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。
病歷(casehistory)是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
病歷書寫的基本要求
《病歷書寫基本規(guī)范》
條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
病歷書寫的規(guī)定
《病歷書寫基本規(guī)范》
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。