病歷書寫的基本要求

《病歷書寫基本規(guī)范》

條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

病歷證明內(nèi)容

病歷證明的內(nèi)容有以下幾項(xiàng)：患者姓名、性別、年齡、住址、病史、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、方法、檢查時(shí)間、醫(yī)生簽字、醫(yī)院名稱等。

叫醫(yī)生開病歷證明的作用

病歷證明的作用如下：1. 可以用來證明患者的病情及情況；2. 可以用于出具醫(yī)療費(fèi)用；3. 可以用于收取社會(huì)保障；4. 可以用于證明患者接受了住院；5. 可以用于出具病假等。

1、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，點(diǎn)擊“綜合查詢”，選擇“出院記錄查詢”，輸入個(gè)人信息和出院時(shí)間段，即可查詢自己的出院記錄。

2、醫(yī)院小程序：打開醫(yī)院的官方小程序，在首頁頁面找到“病歷查詢”功能入口。輸入病歷號和身份證號進(jìn)行身份驗(yàn)證，驗(yàn)證通過后，查看自己的病歷信息列表。

3、醫(yī)院前臺(tái)：親自前往醫(yī)院的前臺(tái)，提供相關(guān)身份證明，向工作人員說明需要查找自己的出院記錄。