病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^(guò)對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“**預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
醫(yī)療診斷證明單的開具流程
1. 患者就診
患者在醫(yī)院門診或住院就診時(shí)，需要向醫(yī)生詳細(xì)描述自己的癥狀和病史，并接受醫(yī)生的體格檢查和必要的輔助檢查，以便醫(yī)生能夠?qū)颊叩牟∏樽龀稣_的診斷。
2. 醫(yī)生診斷
醫(yī)生在了解患者病情的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查等結(jié)果做出診斷，并制定相應(yīng)的方案。
3. 開具醫(yī)療診斷證明單
根據(jù)患者的情況和需要，醫(yī)生會(huì)開具相應(yīng)的醫(yī)療診斷證明單，如門診病歷、住院病歷、診斷證明書等。開具醫(yī)療診斷證明單需要填寫患者的個(gè)人信息、病史、診斷結(jié)果、方案等內(nèi)容，并加蓋醫(yī)院公章和醫(yī)生簽名。
4. 患者領(lǐng)取醫(yī)療診斷證明單
患者在醫(yī)生開具醫(yī)療診斷證明單后，可以到醫(yī)院相關(guān)部門領(lǐng)取相應(yīng)的證明文件，如門診病歷、住院病歷、診斷證明書等。在領(lǐng)取時(shí)需要患者出示身份證明和就診卡等相關(guān)證件。
醫(yī)生的診斷證明是醫(yī)院的醫(yī)生在給病人看病后做出的診斷證明，必須有醫(yī)院蓋章。不給開診斷證明可以向上級(jí)部門反映：
1、出院診斷必須在出院時(shí)開;
2、你要辦理工傷認(rèn)定，可以憑住院診斷辦理;
3、出院診斷是辦理傷殘鑒定時(shí)使用的。法律依據(jù)：《醫(yī)學(xué)診斷證明書管理規(guī)定》
住院證明通常包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單和出院證明等多項(xiàng)材料。如今，電子病歷可以為我們保留一段時(shí)間，有時(shí)候我們只需要去打印出院證明即可。如果是手寫的病例，我們可以找主治醫(yī)生，說(shuō)明情況后再寫一份。一般情況下，只要我們住院過(guò)，醫(yī)生就會(huì)給開具住院證明，但有時(shí)候醫(yī)生也會(huì)有所保留，因此并不是的。因此，在需要住院證明時(shí)，我們需要主動(dòng)向醫(yī)生表明需求，醫(yī)生也會(huì)給予相應(yīng)的配合?？傊?，住院證明對(duì)于我們接下來(lái)的生活和工作都有著重要的作用，我們應(yīng)當(dāng)妥善保管好它們。