1.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）條明確規(guī)定： “病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷?！?

2.綜合整理，病歷的定義可歸納為：

①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄；

②是醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的檔案及資料總和；

③并不是過(guò)程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時(shí)性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單。報(bào)告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會(huì)歸入病案保存）；

④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?

⑤具備法律效應(yīng)。

個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

復(fù)制病歷的具體步驟：

（1） 申請(qǐng)人提出申請(qǐng)，提交有關(guān)證明材料，如患者本人及其代理人申請(qǐng)，應(yīng)提供其有效身份證明及關(guān)系證明；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件。

（2） 審核申請(qǐng)并提供復(fù)制。受理申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的時(shí)限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)職人員同志負(fù)責(zé)保管門(mén)（急）診病歷保管的部門(mén)或病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（3） 在復(fù)印病歷的首頁(yè)及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認(rèn)章，其他病歷可加蓋騎縫章。