主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

病歷復(fù)印制度是指衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局根據(jù)其所頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》施行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負(fù)責(zé)為患者提供病歷進(jìn)行查閱、復(fù)制及封存的制度。

復(fù)制病歷的具體步驟：

（1） 申請(qǐng)人提出申請(qǐng)，提交有關(guān)證明材料，如患者本人及其代理人申請(qǐng)，應(yīng)提供其有效身份證明及關(guān)系證明；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件。

（2） 審核申請(qǐng)并提供復(fù)制。受理申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的時(shí)限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員同志負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷保管的部門或病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（3） 在復(fù)印病歷的首頁(yè)及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認(rèn)章，其他病歷可加蓋騎縫章。