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新的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

開具病歷單

1、根據(jù)單位請假要求，進行選擇就診醫(yī)院；

2、前往醫(yī)院門診大廳，掛對癥科室；

3、按照醫(yī)師要求完成各項對癥化驗檢查項目；

4、醫(yī)護人員進行化驗檢查報告單圖文歸納整理；

5、主治醫(yī)師閱讀文書后，為您開具請假的病歷單；

注：如就醫(yī)完成后醫(yī)師沒有主動為您開具病歷單，您可自行前往醫(yī)院門診大廳購買病歷本，并要求主治醫(yī)生為您書寫病歷單即可。

完整的住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。