住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。

病歷是醫(yī)生記錄病人診療過程和方案的重要文書，具有重要的法律效力。

1. 作為醫(yī)療服務(wù)合同的依據(jù)：病歷是醫(yī)生和病人之間的醫(yī)療服務(wù)合同的重要依據(jù)。病歷中記錄了醫(yī)生對病人的診斷和方案，對于醫(yī)療服務(wù)的合法性和合規(guī)性具有重要的證明作用。

2. 作為司法鑒定的證據(jù)：病歷可以作為司法鑒定的重要證據(jù)，如醫(yī)療事故鑒定、傷殘鑒定等。病歷中的診斷和記錄可以反映事實(shí)情況，對于事故責(zé)任的判定和賠償具有重要的參考意義。

3. 作為醫(yī)療糾紛處理的依據(jù)：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛的處理中，病歷可以用于證明診療過程和方案的合法性和合規(guī)性，對于糾紛的調(diào)解和處理具有重要的作用。

4. 作為醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)來源：病歷是醫(yī)學(xué)研究的重要數(shù)據(jù)來源。在醫(yī)學(xué)研究中，病歷中的數(shù)據(jù)和信息可以用于分析疾病的發(fā)病機(jī)制、研究方案等，對于醫(yī)學(xué)研究的推進(jìn)和發(fā)展具有重要的作用。

病歷是醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的，具有重要的法律效力。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生和病人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄和保管病歷，確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。同時(shí)，病人和醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)了解病歷的法律意義和作用，妥善處理和利用病歷，維護(hù)自己的合法權(quán)益。

根據(jù)法律有關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)證明是指由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的醫(yī)學(xué)證明，如疾病證明、病假證明、死亡證明、計(jì)劃生育證明等。要求門診醫(yī)生嚴(yán)格按照癥狀出示診斷書和病假單，并記錄在病歷中。嚴(yán)禁給予恩惠。急診病人的病假證明一般不應(yīng)超過3天。如果加蓋印章，登記證明（或小病歷）必須在病假期間有效，過期后不再加蓋印章，一般不會開具病假證明。如果是醫(yī)療證明（用于退休、辭職、換工作、意外事故等），請持有相關(guān)部門的醫(yī)療證明和病歷，并加蓋醫(yī)院指定的?？漆t(yī)生簽名和印章。

結(jié)扎證明是女性做輸卵管結(jié)扎手術(shù)或男性做輸精管結(jié)扎手術(shù)后，由醫(yī)院開具的一紙證明。結(jié)扎手術(shù)是計(jì)劃生育的一項(xiàng)有效的絕育手術(shù)，它適用于一對夫婦有三個(gè)或三個(gè)以上的孩子以及其他避孕手段不適用或失敗時(shí)采用。

結(jié)扎手術(shù)分為男性的輸精管結(jié)扎和女性的輸卵管結(jié)扎，效果都是一樣的，原理主要是切斷精子或卵子的運(yùn)輸通道，阻止精卵結(jié)合以達(dá)到絕育目的。但是有的地方結(jié)扎手術(shù)并不是隨便可以做的，這需要相關(guān)部門做出證明。

上環(huán)是一種有效的避孕節(jié)育措施，女性朋友到醫(yī)院上環(huán)后，醫(yī)生會開具一份上環(huán)證明，證明你的子宮內(nèi)已經(jīng)放置了節(jié)育環(huán)。上環(huán)的證明需要到放置節(jié)育環(huán)的醫(yī)院進(jìn)行開出，并且需要醫(yī)院的公章，有些醫(yī)院有專門開去上環(huán)證明的部門。